Morbide obesitas

Voor de behandeling van obesitas wordt verwezen naar de bijbehorende richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’. Deze richtlijn richt zich op de behandeling van chirurgische morbide obesitas. De toenemende vraag naar operatieve behandeling voor morbide obesitas en de daarmee gepaard gaande complicaties heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde doen besluiten een richtlijn Morbide Obesitas uit te vaardigen. Hierbij komen ook vragen van patiënten volumes, ervaring van de chirurgen en criteria voor centers of excellence naar voren.

Wat is de indicatie voor chirurgische behandeling van morbide obesitas en welke work-up is nodig?

Een patiënt komt in het algemeen in aanmerking voor bariatrische chirurgie mits hij/zij voldoet aan de volgende criteria:
• BMI H 40 kg/m2, BMI 35-40 kg/m2 in combinatie met ernstige comorbiditeit
• Leeftijd van 18 tot 65 jaar
• Voldoende gezond is om anesthesie en chirurgie te ondergaan
• Doordrongen zijn van de noodzaak van en bereid zijn tot medewerking aan levenslange follow-up

Bariatrische chirurgie wordt afgeraden indien patiënten lijden aan een eetstoornis of ernstige psychiatrische problematiek, verslaafd zijn aan alcohol of drugs, een behandelbare (endocriene) ziekte hebben die ten grondslag ligt aan het overgewicht, een (actieve) gastrointestinale ziekte hebben of een ziekte die op korte termijn levensbedreigend is.

Alvorens in samenspraak met de patiënt te besluiten de indicatie voor bariatrische chirurgie te stellen dient de patiënt grondig te worden geïnformeerd over het behandeltraject, de prognose en de risico’s die verbonden zijn aan de behandeling, betreffende de volgende aspecten:
• Veranderingen in dieet, goede voeding, bewegen en gedrag die noodzakelijk zijn na chirurgie
• Voordelen, consequenties en risico’s van de ingreep en de noodzaak van levenslange followup
• De mogelijkheid van beperkte resultaten (effect op gewicht en comorbiditeit) van de
chirurgie

Als de indicatie is gesteld dient uitgebreid multidisciplinair onderzoek plaats te vinden bestaande uit:
• Inschatting van algemene gezondheid- en voedingsstatus
• Diagnostiek/uitsluiten van contra-indicaties
• Optimalisatie van de behandeling van eventuele comorbiditeit
• Inschatting van de motivatie en inzet van de patiënt om deel te nemen aan uitgebreide follow-up programma’s

• Bariatrische chirurgie bij patiënten boven de 65 jaar kan worden overwogen in uitzonderlijke gevallen. Er moet rekening gehouden worden met een verhoogd risico op complicaties en mortaliteit
• In aanmerking voor chirurgie komen, conform jongere volwassenen, die patiënten met een BMI H 40 kg/m2, of een BMI 35-40 kg/m2 in combinatie met ernstige comorbiditeit.
• Het is belangrijk bij deze oudere populatie te laten beoordelen of de patiënt voldoende gezond is om anesthesie en chirurgie te ondergaan, en bereidwillig om mee te werken aan levenslange follow-up

Deze operaties mogen alleen plaatsvinden in ziekenhuizen met een gespecialiseerde multidisciplinair team met ruime ervaring.

Bariatrische chirurgie bij adolescenten kan worden overwogen in uitzonderlijke gevallen, na uitvoerig gedocumenteerd multidisciplinair overleg en bij voorkeur in een onderzoekssetting.

Een vereiste is dat adolescenten in eerste instantie behandeld worden door een gespecialiseerd multidisciplinair team (zie richtlijn behandeling overgewicht), gedurende een periode van 12 manden. Indien adolescenten dan falen in het bereiken van een significante gewichtsreductie, kan briatrische chirurgie worden overwogen.

In aanmerking voor chirurgie komen die patiënten met een BMI H 40 kg/m2, of een BMI van 35-40 kg/m2 in combinatie met ernstige comorbiditeit, als minimale leeftijd geldt 13 jaar voor meisjes en 15 jaar voor jongens. Bovendien is van belang dat patiënten een volwassen skelet hebben, volwassen zijn in hun ontwikkeling, en bereid zijn mee te werken aan een begrijpelijke medische en psychologische evaluatie voor en na chirurgie. Daarnaast moeten ze vanzelfsprekend voldoende gezond zijn om anesthesie en chirurgie te ondergaan, en bereidwillig zijn om enerzijds te participeren een postoperatief multidisciplinair behandelprogramma en anderzijds mee te werken aan levenslange follow-up. Deze operaties mogen alleen plaatsvinden in een ziekenhuis met een hierop gespecialiseerde multidisciplinaire staf.

• Voorafgaand aan bariatrische chirurgie dient te worden gekeken naar de volgende met
obesitas geassocieerde comorbiditeit: slaap apnoe syndroom, botdichtheid , metabole en endocriene stoornissen (bijv. diabetes mellitus type 2, schildklierafwijkingen en hypertensie), en op indicatie naar gastro-oesofagale reflux en longfunctie

• Om ernstige pre-operatief aanwezige psychopathologie uit te sluiten dient aan bariatrische chirurgie altijd een uitvoerig psychiatrisch/psychologisch onderzoek met gevalideerde meetinstrumenten vooraf te gaan
• Pre-operatieve eetstoornissen dienen voor de chirurgische ingreep behandeld te worden
• Ernstige psychiatrische klachten moeten vóór bariatrische chirurgie behandeld worden

Er zijn aanwijzingen dat preoperatief gewichtsverlies mogelijk een positief effect op de operabiliteit zou hebben, echter er zijn nog geen goed opgezette gerandomiseerde studies gepubliceerd die een effect op langere termijn aantonen.
Patiënten die werden geselecteerd voor bariatrische chirurgie worden geadviseerd af te vallen volgens één van de bewezen effectieve diëten (beschreven in deze richtlijn) en bij voorkeur in een intensief begeleidingsprogramma.

Het wordt aanbevolen om met iedere patiënt een individuele keuze te maken voor het type operatie rekening houdend met de verwachtingen van de patiënt, comorbiditeit en de expertise van de chirurg. Er is geen overtuigend wetenschappelijk bewijs dat op basis van BMI of comorbiditeit een keuze voor een operatie kan worden gemaakt.

Maagband
• Maagband plaatsing dient plaats te vinden volgens de pars flaccida techniek
• Patiënten met een maagband dienen intensief vervolgd te worden waarbij speciale aandacht dient uit te gaan naar patiënten die uit follow-up dreigen te geraken
 

Gastric bypass
• De gastric bypass is een van de standaard bariatrische ingrepen Bij patienten met type 2 DM is de gastric bypass mogelijk een van de voorkeur operaties
• De operatie dient (indien technisch mogelijk) laparoscopisch te worden uitgevoerd

Gastric sleeve
• De laparoscopische sleeve resectie van de maag is als eerste fase van een Duodenal Switch bij patiënten met een BMI > 60 kg/m2 aan te raden
• De laparoscopische sleeve resectie van de maag kan nog niet worden beschouwd als een standaard ingreep voor morbide obesitas. Indien deze wordt toegepast is het advies dit in onderzoeksverband te doen en in alle gevallen de resultaten prospectief te registreren
• Het wordt afgeraden de sleeve resectie van de maag als revisie operatie van een maagband toe te passen

Biliopancreatische diversie (BPD)/ Duodenal Switch (DS)
• Bij patiënten met zeer extreem overgewicht is de BPD of BPD-DS een goede behandel
optie, waarbij de BPD-DS eventueel in 2 fasen kan worden uitgevoerd
• Patiënten dienen direct na de ingreep te starten met suppletie van tenminste Ca, vit D en op indicatie Fe en vit B12, de eiwit inname dient tenminste 80 gram/d te bedragen

Maten gewichtsreductie
• Gewichtsreductie na bariatrische chirurgie dient bij voorkeur uitgedrukt te worden in
absoluut gewichtsverlies, absoluut BMI verlies, %EWL en %BMIL
• De werkgroep adviseert als uitgangsgewicht het hoogste gewicht ooit en het gewicht ten tijde van de operatie te noteren
• Afgeraden wordt gewichtsreductie enkel in kilo’s uit te drukken

Nazorg op korte termijn:
• Bij een klinisch instabiele patiënt kan meglumine diatrizoate (gastrofine), onderzoek van het bovenste gastrointestinale stelsel of CT scans anatomotische lekkage aantonen
• Een oriënterende laparoscopie wordt aanbevolen bij een grote klinische verdenking op
anastomotische lekkage ondanks negatief onderzoek
• De aanwezigheid van een tachycardie van meer dan 120 slagen per minuut gedurende meer dan 4 uur kan wijzen op anastomotische lekkage
• De aanwezigheid van anemie zonder bewijs van bloedverlies moet geëvalueerd worden in termen van voedingstekorten gedurende de late postoperatieve periode
• Patiënten met bekende coronaire hartziekten of waarbij het vermoeden bestaat op coronaire hartziekten en een hoog peri-operatief risico zouden opgenomen moeten worden op een medium en/of intensive care afdeling gedurende de eerste 24 tot 48 uur postoperatief
• Een goede pulmonaire behandeling bestaat uit zuurstoftoediening na de operatie en
eventuele continue positieve air pressure om hypoxie te voorkomen
• Profylaxe tegen diepe veneuze trombose wordt aanbevolen bij alle patiënten en mag
vervolgd worden totdat patiënten weer volledig mobiel zijn. Het wordt aanbevolen om
patiënten snel weer te mobiliseren
• Respiratoire insufficiëntie waarvoor beademing niet helpt kan wijzen op een longembolie of lekkage van de anastomose; hierop moet de patiënt onmiddellijk worden onderzocht

Metabole nazorg op korte termijn:
• Insulineafhankelijke patiënten dienen postoperatief frequent gecontroleerd te worden door internist en/of diabetes verpleegkundige

Nazorg op de langere termijn:
• Follow-up dient te bestaan uit medische en voedingskundige nazorg
• Voor een optimale zorg moet één centraal aanspreekpunt als primair verantwoordelijke aangewezen worden
• Het wordt aanbevolen om psychologische begeleiding en/of lotgenoten contact te faciliteren in een nazorgtraject, en om indien een psychologisch nazorgtraject van toepassing is, de cognitief-gedragstherapeutische interventies uit te laten voeren door daarvoor specifiek opgeleide behandelaren in gespecialiseerde behandelcentra
• Tot slot is het op de lange termijn belangrijk om niet alleen het postoperatieve gewicht, maar ook het klinische verloop van comorbiditeit en kwaliteit van leven te controleren